Szczepienia przeciw pneumokokom są w polskim kalendarzu szczepień na liście szczepień zalecanych. Refundowane z budżetu państwa są od 2008 r. tylko dla dzieci z grup wysokiego ryzyka, czyli narażonych w sposób szczególny na zakażenie (od 2 m.ż. do ukończenia 5 r.ż.). Grupa ta od 30.09.2011 została poszerzona o wcześniaki (dzieci od 2 m.ż. do ukończenia 12 m.ż.urodzone przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub urodzone z masą urodzeniową poniżej 2500 g). Stanowi to ważny, ale nadal nie wystarczający krok w redukcji zachorowań na ciężkie choroby pneumokokowe i w ograniczaniu rozprzestrzeniania się pneumokoków oraz w eliminacji szczepów opornych na antybiotyki. W Polsce, u dzieci do 5 r.ż. najczęściej zachorowania wywoływane są przez serotypy 14, 6B, 19F (odpowiedzialne są za 52,7% wszystkich przypadków ciężkich chorób pneumokokowych), a także kolejno przez serotypy  23F, 18C, 4, 9V, 1, 7F.

Pneumokok to bakteria o nazwie łacińskiej Streptococcus pneumoniae. Na całym świecie jest ogromnym zagrożeniem, zwłaszcza dla małych dzieci oraz seniorów. Na zakażenia bakteriami otoczkowymi najbardziej narażone są dzieci do 5 lat, a szczególnie te poniżej 2 lat, ponieważ ich niedojrzały układ odpornościowy nie jest w stanie poradzić sobie z tak niebezpiecznymi bakteriami.¹

- Pneumokoki przesiadują w nosach i gardłach dzieci. Czekają na okazję do ataku. Okazją taką może być nawet banalna infekcja wirusowa - odporność dziecka wtedy spada, co ułatwia pneumokokom wniknięcie do układu krwionośnego, czyli inwazji. W efekcie może dojść do ciężkiej, tzw. inwazyjnej choroby pneumokokowej (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, sepsa, zapalenie płuc) - mówi  dr hab. n. med. Piotr Albrecht, pediatra, Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Akademii Medycznej w Warszawie.

Oporność pneumokoków na antybiotyki – rosnący problem terapeutyczny!

Lekarze i naukowcy przyglądają się pneumokokom z niepokojem ze względu na obserwowane od dłuższego czasu i ciągle rosnące zjawisko oporności na antybiotyki. Oporność na dany antybiotyk oznacza, że może on nie być skuteczny w leczeniu. Sytuacja jest poważna, ponieważ bardzo ogranicza możliwości terapeutyczne. Może się okazać, że aby zwalczyć infekcję, chory będzie potrzebował kilku kuracji różnymi antybiotykami, a także dłuższego okresu leczenia.

Pneumokoki, jak wszystkie bakterie, podlegają mutacjom genetycznym - wytwarzają i pozyskują nowe mechanizmy oporności na różne leki. Napotykamy na coraz to nowe, groźniejsze ich szczepy, powstałe m.in. w wyniku naturalnej selekcji bakterii opornych na antybiotyki. Kilkadziesiąt lat temu wszystkie typy pneumokoka były wrażliwe na antybiotyki; obecnie wiele z nich jest opornych i rozprzestrzeniają się w błyskawicznym tempie – mogą dzielić się  tą niebezpieczną pozyskaną ”wiedzą” z innymi szczepami.²

Do niedawna była to głównie oporność na penicylinę. Niestety coraz częściej większości przypadków niewrażliwości na penicylinę towarzyszy brak wrażliwości na inne antybiotyki np. tetracykliny, makrolidy, linkozamidy, kotrimoksazol, chloramfenikol i fluorochinolony, a nawet na antybiotyki „ostatniej szansy” (cefalosporyny III generacji), zwłaszcza w leczeniu zakażeń inwazyjnych. Najwięcej zakażeń serotypami opornymi na wiele leków występuje u dzieci do 2 r.ż., u których zapadalność na inwazyjne choroby pneumokokowe jest najwyższa³.

Bakterie otoczkowe  – szczególnie niebezpieczne dzięki otoczce.

Pneumokoki należą do grupy bakterii otoczkowych, u których na zewnątrz ściany komórkowej występuje gruba, śluzowa otoczka zbudowana głównie z polisacharydów (wielocukry). Stanowi ona dla bakterii dodatkowe zabezpieczenie i pozwala przeżyć w trudnych dla niej warunkach. Sprawia także, że bakterie są niewidoczne dla układu odpornościowego człowieka – otoczka nie jest rozpoznawana przez komórki pierwszej linii obrony przed zakażeniami. W efekcie umożliwia pneumokokom przełamywanie barier śluzówkowych, co może doprowadzić do posocznicy zwanej sepsą. Umożliwia także wnikanie do ośrodkowego układu nerwowego⁴, powodując zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

To właśnie przeciwko otoczce wytwarzane są białka odpornościowe (przeciwciała) w naszym organizmie. Białka te nie atakują samej komórki bakteryjnej, gdyż jest ona chroniona przez otoczkę. M.in. dlatego bakterie otoczkowe są dla nas bardziej niebezpieczne niż ich odmiany bezotoczkowe.

Bakterie otoczkowe są szczególnie niebezpieczne dla małych dzieci, których układ immunologiczny nie zdążył się jeszcze ukształtować i nie jest wystarczająco sprawny, ale także dla  osób starszych, które mają obniżoną odporność ze względu na starzenie się układu immunologicznego⁵.

Szczepionki skoniugowane - broń przeciw bakteriom otoczkowym.

Najlepszą metodą w walce z bakteriami otoczkowymi są szczepienia.

Przez wiele lat istniały duże trudności w stworzeniu skutecznych szczepionek przeciwko bakteriom otoczkowym, gdyż polisacharydy, z których zbudowana jest otoczka, są słabo immunogenne i nie indukują pamięci immunologicznej.

Przełomem było stworzenie nowoczesnych szczepionek skoniugowanych, dających długotrwałą odporność nawet u niemowląt („skoniugowany” to znaczy sprzęgnięty, połączony).

Znajdujące się w składzie szczepionek skoniugowanych fragmenty drobnoustrojów chorobotwórczych, czyli
w tym przypadku antygeny pneumokoków, są „przyczepione” do specjalnego białka nośnikowego. Taki połączony kompleks silniej pobudza odpowiedź układu odpornościowego, wytwarzając długotrwałą pamięć immunologiczną.             

Pierwsza na świecie skoniugowana szczepionka przeciw pneumokokom została zarejestrowana w 2000 r. i była to szczepionka 7-walentna (PCV7). Ma względnie długą historię stosowania na świecie, co przynosi sporą ilość dowodów naukowych na temat jej działania. W 2007 roku WHO uznało bezpieczeństwo i skuteczność PCV7, po czym zarekomendowało ją jako priorytetową w narodowych programach immunizacji w krajach rozwijających się. Dzięki stałemu monitorowaniu cyrkulujących serotypów pneumokoków możliwe było śledzenie trendów poszczepiennych w danym kraju.

Po wprowadzeniu 7-walentnej skoniugowanej szczepionki pneumokokowej do Narodowego Programu Szczepień Ochronnych w USA w 2000 r., wśród dzieci do 5 roku życia, zaobserwowano ponad 90% spadek częstości występowania inwazyjnej choroby pneumokokowej. Podobny stopień redukcji po wprowadzeniu szczepionki PCV7 do narodowych programów odnotowano w Europie, Kanadzie, Australii. Ponadto, w różnych krajach, w których zastosowano PCV7 zaobserwowano zmniejszenie liczby zachorowań na zapalenie płuc nabyte poza szpitalem oraz na ostre zapalenie ucha środkowego. Zastosowanie szczepionki PCV7 przyczyniło się do redukcji nosicielstwa nosowo-gardłowego serotypów obecnych w szczepionce u dzieci oraz miało wpływ na zwiększenie się odporności populacyjnej – spadła liczba zachorowań na choroby pneumokokowe wśród dorosłych, a szczególnie w grupie 65 +; w USA redukcja ta wyniosła 73%.

Niemniej, po wprowadzeniu szczepionki 7-walentnej w USA i w krajach Unii Europejskiej obserwowano wzrost częstości zachorowań na inwazyjne choroby pneumokokowe wywołane serotypami nieobecnymi w szczepionce 7-walentnej - głównie serotypem 19A, który jest znany ze swej wysokiej oporności na antybiotyki. Ponadto, odnotowano zwiększenie częstości powikłanych zapaleń płuc u dzieci wywołanych serotypami 1, 3, 5, 7A i 19A w Europie i Ameryce Północnej.

Stało się w związku z tym konieczne rozszerzenie spektrum serotypowego szczepionek skoniugowanych. Wychodząc naprzeciw temu zapotrzebowaniu zarejestrowano dla dzieci dwie szczepionki: 10-walentną (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) i 13-walentną  (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F oraz 3, 6A,19A), która zastąpiła szczepionką 7-walentną (została stworzona na naukowych podstawach tej pierwszej; dodano do niej 6 kolejnych antygenów pneumokoka).

Oznaczało to także potrzebę wymiany szczepionki w narodowych programach szczepień na taką, która pokryje także te nowo uaktywnione serotypy.

Amerykański Komitet ds. Szczepień Ochronnych zalecił przejście z 7-walentnej na 13-walentną w celu zapewnienia dzieciom szerszej ochrony przed inwazyjnymi chorobami pneumokokowymi, zapaleniem płuc i zapaleniem ucha środkowego, a także w oczekiwaniu na zredukowanie nosicielstwa sześciu dodatkowych serotypów (1, 3, 5, 6A, 7F oraz 19A), skutkujące wzrostem odporności populacyjnej. W konsekwencji w Ameryce Północnej, Zachodniej Europie, Izraelu i innych krajach szczepionka 7-walentna została zastąpiona 13-walentną

Efekty:

· Na podstawie danych z USA i Wielkiej Brytanii można wstępnie ocenić skuteczność szczepionki PCV13. Notowana jest istotna redukcja występowania sześciu dodatkowych serotypów w niej zawartych, a w szczególności serotypu 19A, który jest główną przyczyną zapadalności na inwazyjne choroby pneumokokowe u dzieci.

· Wprowadzenie PCV13 do programu masowych szczepień w USA spowodowało istotne ograniczenie liczby izolatów opornych na penicylinę (wyodrębniono je od chorych na inwazyjne choroby pneumokokowe).

· W USA oraz u dzieci z ostrym zapaleniem ucha środkowego we Francji wykazano również redukcję stopnia nosicielstwa noso-gardłowego sześciu dodatkowych serotypów PCV13.

· W podwójnie zaślepionym randomizowanym badaniu z próbą kontrolną, prowadzonym w Izraelu, do którego włączono 1866 dzieci, stwierdzono większą immunogenność PCV13 w stosunku do PCV7 oraz istotną redukcję kolonizacji noso-gardłowej sześciu dodatkowych serotypów w badanej grupie oraz istotną redukcję nosicielstwa serotypów 1, 6A, 6C oraz 19A wśród pacjentów przyjmujących PCV13.

(Prof. David Greenberg, Izrael; konsultant krajowy w zakresie chorób zakaźnych dzieci; dyrektor Służb Medycznych w zakresie Chorób Zakaźnych Dzieci; członek komitetu naukowego Europejskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych Dzieci)